Inschrijven

Wij heten u van harte welkom bij onze tandartspraktijk.

U kunt uzelf, of uw kind(eren), met onderstaand formulier aanmelden. Wij proberen de inschrijving binnen 5 werkdagen te verwerken en contact met u op te nemen.

Uiteraard is het ook mogelijk telefonisch contact op te nemen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.