Inschrijven

Wegens omstandigheden zien wij ons genoodzaakt tot nadere berichtgeving geen patiënten meer aan te nemen. Wel is het mogelijk u op de wachtlijst te plaatsen.

U kunt zich inschrijven en op de wachtlijst laten plaatsen door het fomulier hieronder in te vullen en te versturen.  Zodra er ruimte beschikbaar is zullen we contact met u opnemen voor het maken van een afspraak.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.