Inschrijven

In verband met toegenomen drukte hebben wij besloten een patiëntenstop in te lassen. Het is wel mogelijk u op de wachtlijst te plaatsen. U blijft dan wel aangewezen op uw eigen tandarts in het geval van een pijnklacht tot het moment dat wij u daadwerkelijk kunnen inschrijven.

Om geplaatst te worden op de wachtlijst vragen we u het onderstaande formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.